​根除幽门螺杆菌，治疗方案如何优选？看这篇就够了！

根除幽门螺杆菌，治疗方案如何优选？看这篇就够了！

抗生素治疗是目前根除幽门螺杆菌的主要手段，然而，幽门螺杆菌抗生素耐药性的出现使其根除成功率明显下降。在我国，Hp 对克拉霉素的原发耐药率为 20%~50%，甲硝唑为 40%~70%，左氧氟沙星为 20%~50%。我国幽门螺杆菌（Hp）感染率高、Hp 耐药问题严重，因此，在根除 Hp 前制订有效的抗生素方案尤为重要。

一

幽门螺杆菌多重耐药性产生机制[1]？

多重耐药（MDR）是指对 3 种以上不同类别的抗生素具有耐药性，这取决于地理区域、研究时间和患者的特征。Hp 多重耐药性的产生有很多因素，包括抗生素滥用、治疗不规范、初始根除治疗失败等。对来自 18 个欧洲国家的 24 个中心的原发性抗生素耐药性的评估证实了社区大环内酯类和喹诺酮类药物消费与 Hp 耐药性之间呈正相关 29%。

初始根除治疗失败是 Hp 多重耐药的另一个重要原因。意大利的一项回顾性研究显示，数个疗程治疗失败的患者 MDR 发生率为 74.2%，明显高于未治疗患者的 21.3%。除此以外，Hp 多重耐药性产生的核心原因是细菌因素，如突变、外排泵和生物膜以及胞内化引起耐药。Hp 感染在全球范围内发病率高并且感染人群广泛，常用的标准三联疗法的治愈率已经下降至 80% 以下，而其复发率仍在上升。多重耐药问题已成为慢性胃病治疗失败及耐药菌株传播风险增加的一大严峻挑战。

二

既往抗生素使用史与抗生素耐药的关系[2]？

患者既往抗生素使用史与抗生素耐药性的增加密切相关。既往使用过甲硝唑、大环内酯类或氟喹诺酮类药物的患者对这些药物的耐药率增加，Hp 治疗失败率更高。有大环内酯类药物使用史的患者以克拉霉素为基础的标准三联疗法的根除率明显低于未使用大环内酯类药物的患者。大环内酯使用时间超过 2 周的患者与低于 2 周的患者相比，克拉霉素治疗失败的风险显著增加。因此，既往有抗生素使用史的患者抗生素的耐药性增加，导致 Hp 根除成功率降低，失败率增加。

在使用过左氧氟沙星患者中也发现，接受过 Hp 治疗的患者与未治疗过的患者相比，既往治疗过的患者左氧氟沙星耐药明显增加，也就是说，在随后的治疗方案中，先前用同样的药物治疗 Hp 可能使个体容易产生耐药菌株。另有研究发现，对左氧氟沙星、甲硝唑或克拉霉素产生耐药会引起其他抗生素耐药性增加，可能的原因为抗生素产生交叉耐药。此外有研究也证明了此观点，在使用过青霉素、四环素、喹诺酮类的患者中发现，克拉霉素为基础的方案治疗失败的概率更大。

综上所述，在临床工作中询问患者既往用药史对患者个体化用药选择意义重大，临床医师接触患者时应详细询问患者的用药史。

三

HP 耐药后如何选择抗生素？

大环内酯类（如克拉霉素）、喹诺酮类（如左氧氟沙星）和硝基咪唑类（如甲硝唑）抗生素均有继发耐药和交叉耐药特点，因此，既往有上述药物服用史者可能会诱导 Hp 菌株对该类药物耐药，继而降低根除成功率。与上述 3 种抗菌药物高耐药率相反，Hp 菌株对阿莫西林的耐药率长期保持在低水平（0~5%），原发性和继发性耐药都很少见。然而，临床上约 30% 的 Hp 感染者因为各种原因无法使用耐药率低的阿莫西林，临床医师应仔细询问相关病史，排除混杂因素，在符合临床规范要求的前提下，尽可能保留阿莫西林的使用。对于青霉素过敏的 Hp 感染者，2022 新指南与马六共识均推荐使用不含青霉素的铋剂四联方案。其中，用头孢呋辛替代阿莫西林用于铋剂四联方案可取得 85% 以上的根除率，且未导致不良反应增加[3]。

青霉素过敏幽门螺杆菌感染的铋剂四联方案中推荐的抗生素组合

对于难治性 Hp 感染，建议：

① 使用铋剂四联方案进行经验性根除治疗，除了 PPI 和铋剂，推荐使用下表中的抗生素组合；

② 有条件的情况下进行细菌培养和 AST 指导下的个体化治疗[4]。

难治性幽门螺杆菌感染的铋剂四联方案中推荐的抗生素组合

本文仅供医疗卫生等专业人士参考

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参考文献：

1.严茜雅,郑璨璘,唐智慧,等.幽门螺杆菌多重耐药性对胃肠疾病诊治的挑战与应对策略[J/OL].生物工程学报,1-16[2025-04-07]。

2.杜丽梦,呼圣娟.幽门螺杆菌抗生素耐药影响因素的研究进展[J].中国现代医学杂志,2023,33(19):61-65。

3.周丽雅，尹志豪. 最新国内外幽门螺杆菌感染治疗策略解读[J]. 中国实用内科杂志, 2023, 43(4): 265-268, 286。

4.2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南，中华消化杂志, 2022,42(11): 745-756。

来源 | 丁香园消化时间 吕雄